Michel de Kort Vocal Training

Logopedie

* Meldformulier

Meldformulier incidenten en ongevallen

 

In geval van incidenten en/of ongevallen kunt u met onderstaand formulier uw schade melden:

 

FORMULIER INCIDENTEN- en ONGEVALLENMELDING 

Ongevallen, bijna-ongevallen, onveilige situaties& schade 

 

Invuldatum:               ___________________________ 

Naam:                           ______________________________________________________________

Adres:                           ______________________________________________________________

                                         ______________________________________________________________

                                         ______________________________________________________________ 

Soort incident: 

O  Ongeval: ziekenhuisopname: Ja / Nee 

O  Onveilige situatie/ handeling

O  Bijna ongeval 

O  Schadegeval (brand, milieu en materiële schade) 

 

Soort letsel:

O  Snijwond 

O  Schaafwond 

O  Verstuiking/verrekking 

O  Fractuur

O  Kneuzing 

O  Huidirritatie 

O  Bedwelming/vergiftiging

O  Brandwond

O  ___________________

 

Letselplaats:

O  Hoofd

O  Arm

O  Oog L / R 

O  Romp 

O  Been 

O  Pols 

O  Hand L / R 

O  Vinger L / R 

O  Inwendig 

O  Voet 

O Teen 

O  Enkel 

O  ___________________ 

O  ___________________ 

O  ___________________

 

Oorzaak incident:      

_________________________________________________________________________

 

Nadere toelichting op incident (eventuele schade of letsel aangeven): _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

In te vullen door Michel de Kort Vocal Training:

 

Melding behandeld door: 

Datum:

 

Genomen maatregelen:

Datum: 

 

Zijn de genomen maatregelen voldoende voor het oplossen van het incident?

Kan met de genomen maatregelen herhaling van het incident worden voorkomen?

Indien nee, welke maatregel wordt voorgesteld?

Hoe groot is de kans op herhaling van het incident?